Login
Contact
Login
Contact
Menu
About Us
Our Work
Get Involved
Video Gallery
Our Initiatives
DONATE NOW
PATIENT REGISTRATION
Patient Registration
Aadharstambh
Patient Registration
Back
टीप:
*
या चिन्हांकित ठिकाणी माहिती भरणे अनिवार्य आहे.
ऑनलाईन अर्जाकरिता मार्गदर्शन
महत्वपूर्ण सूचना / Important Notice
रुग्ण महात्मा ज्योतिबा फुले जन आरोग्य योजनेत येत असेल तर अर्ज करू नये.
रु. एक लाख पेक्षा कमी वार्षिक उत्पन्न असणाऱ्या रुग्णांच्या आर्थिक मदतीसाठी अर्ज करावा.
अर्जात संपूर्ण माहिती शुद्ध/स्वच्छ अक्षरात काळजीपूर्वक भरावी.
अस्पष्ट आणि अपूर्ण माहिती भरलेल्या अर्जाचा विचार केला जाणार नाही.
अर्जात दर्शिवलेल्या माहितीशी संबंधित कागतपत्रे / प्रमाणपत्रे अर्जदाराने स्वतः साक्षांकित (self attested) करून सोबत जोडणे अत्यंत आवश्यक आहे.
कार्यालयातर्फे अर्जात दर्शवलेल्या माहिती पडताळणी करताना फरक आढळल्यास तो अर्ज रद्द करण्यात येईल.
अर्जात खोटी / बनावट माहिती आढळल्यास अर्जदार व संबधीतांवर कायदेशीर कारवाई करण्यात येईल.
( आधारस्तंभ वैद्यकीय सहायता निधी मधून रुग्णास उपचारासाठी आर्थिक मदत मिळण्याबाबत )
रुग्णाचा तपशील / Patient Details
रुग्णाचे संपूर्ण नाव / Patient Full Name:
*
रुग्णाचा आधार क्रमांक / UID No.:
*
रुग्णाचा कायमचा पत्ता / Patient Permanent Address:
*
तालुका / Village
*
जिल्हा / District
*
पिन कोड / Pin No.:
*
रुग्णाच्या जवळच्या नातेवाईकाचा चालू मोबाईल नं. / Current Mobile Number of the Patient's Relative.:
*
आजाराबाबत तपशील / Illness Details
रुग्णाच्या झालेल्या आजाराचे नाव / Name of the Patient's Illness:
*
उपचार चालू असलेल्या रुग्णालयाचा नाव व पत्ता / Hospital Name & Address:
*
तालुका / Village
*
जिल्हा / District
*
पिन कोड / Pin No.:
*
उपचार चालू असलेल्या रुग्णालयाचा संपर्क क्रमांक / Hospital Phone No.:
*
उपचार करत असलेल्या डॉक्टरचे नाव / Doctor Name:
*
उपचार करत असलेल्या डॉक्टरची शैक्षणिक पात्रता / Doctor Qualification:
*
रुग्ण रुग्णालयात दाखल असल्यास बेड व वॉर्ड क्रमांक / Bed or Ward No. :
*
आवश्यक कागदपत्रांचा तपशील / Required Documents
मागील वर्षाचे कुटुंबाचे एकत्रित उत्पन्न रुपये / Last Year's Family Income:
*
उत्पन्नाचे प्रमाणपत्र क्र. / Income Certificate No.:
*
( रुग्ण अल्पवयीन असल्यास वडिलांचे/आईचे - पती/पत्नी उत्पन्न जोडावे )
दिनांक / Date
*
राशन कार्ड न. / Ration Card No.:
*
( रुग्णाचे राशन कार्ड मध्ये नाव असणे आवश्यक )
उपचारासाठी रुग्णालयाचा खर्च रु. / Hospital Charges in Rs.:
*
अक्षरी रु. / Hospital Charges in Alphabets:
*
उपचारासाठी रुग्णालयाचे खर्च अंदाज पत्रक क्र. / Hospital Cost Estimation:
*
दिनांक / Date
*
संपूर्ण उपचारासाठी लागणार कालावधी / Treatment Duration:
*
आर्थिक मदतीसाठी शिफारस तपशील / Recommendations Documents
शिफारस कर्त्याचे पूर्ण नाव / Full Name:
*
शिफारस कर्त्याचे पद / Designation:
*
शिफारस पत्र क्र. / Certificate No.:
*
दिनांक / Date
*
शिफारस कर्त्याचा कार्यालयीन पत्ता / Official Address:
*
तालुका / Village
*
जिल्हा / District
*
पिन कोड / Pin No.:
*
अर्जदाराचा तपशिल / Applicant Information
संबोधन
*
संबोधन
आदरणीय
डॉ
मि.
श्रीमती
श्री
कुमारी
श्रीमती.
मेसर्स
कुमार
अर्जदाराचे पूर्ण नाव / Applicant's Full Name:
*
अर्जदाराचा ई-मेल / Applicant's e-mail:
*
अर्जदाराचा मोबाईल नं. / Applicant's Mobile No.:
*
अर्जदाराचा आधार क्रमांक / Applicant's UID No.:
*
अर्जदाराचा पॅन क्रमांक / Applicant's PAN No.:
*
अर्जदाराचा ऊत्पन्न दाखला क्रमांक / Applicant's Income Proof:
*
अर्जदाराचा पत्ता / Applicant's Applicant Address
राज्य / State
*
राज्य निवडा
महाराष्ट्र
जिल्हा / District
*
जिल्हा निवडा
अकोला
अमरावती
अहमदनगर
उस्मानाबाद
औरंगाबाद
कोल्हापूर
गडचिरोली
गोंदिया
चंद्रपूर
जळगाव
जालना
ठाणे
धुळे
नागपूर
नाशिक
नांदेड
नंदुरबार
परभणी
पालघर
पुणे
बिड
बुलडाणा
भंडारा
मुंबई
मुंबई (उपनगर)
यवतमाळ
रत्नागिरी
रायगड
लातूर
वर्धा
वाशिम
सातारा
सांगली
सिंधुदुर्ग
सोलापूर
हिंगोली
तहसील
*
तहसील निवडा
भिवापूर
हिंगणा
कमलेश्वर
कामठी
काटोल
कुही
मौडा
नागपूर ( ग्रामीण )
नागपूर (नागरी )
नरखेड
पार्सेओनी
रामटेक
सावनेर
उमरेड
गांव / Village
*
शहर/गाव निवडा
अद्याळी
आलागोंडी
आमगाव
आष्टा
आष्टी
बहादुरा
बैलवाडा
बाजारगाव
बंधारा
बनवाडी
बेलतरोडी
बेसा
भरतवाडा
भुयारी
बोधाळा
बोखारा
बोरगाव खु.
बोरखेडी
बोरखेडी शहर
बोथली
ब्राम्हणवाडा
ब्राम्हणी
बुटीबोरी
चक्कीखापा
चंद्रपूर
चीचकवठा
चिचोली (535854)
चिचोली (535951)
चिकना
चिमनाझरी
दहेगाव
दहेली
दवलामेटी
देवळी (गुजर)
ढगा
धामना
धामनी
धवलपेठ
दुधाळा
डोंगरगाव (535897)
डोंगरगाव (535927)
दृगधामना
दूधा
फेटरी
गवसी मानापुर
घोगली
घोघली
घोटी
घुती
गोधनी (रेल्वे)
गोन्ही(535862)
गोन्ही सीम
गोपाळपूर
गोटाळ पांजरी
गुमथळा
हुडकेश्वर बु
हूदकेश्वर (खु.)
जयपूर
जामठा
जंगेश्वर
जसापूर
जुनापाणी
कळमना
कालडोंगरी
कलकुही
कन्हाळगाव (535876)
कन्हाळगाव (535931)
कापसी खु
कवडीमेट
कवठा
खडगाव
खैरी
खंडाळा
खापरी
खापरी सुबेदार
खापरी
खरबी
खरसोली
खर्डा
खासरमारी
खातमारी
किन्हाळमाकडी
किरणापूर
किरणापूर
कोलार
लाव्हा
लिंगा
लोणारा
माहूरझरी
मालेगाव बु.
मालेगाव ख
मांगली
मंगरूळ
म्हसाळा
मोहगाव खु.
मोहगाव (535908)
मोहगाव (535959)
मोहगाव बु..
मुरारपूर
नरसाळा
नवरमारी
नवेगाव (535890)
नवेगाव (535948)
निंबा
पाचनवरी
पादरीखापा
पंजारी फार्म
पांजरी लोधी
पारडी
परसोडी (535883)
परसोडी (535916)
पेठकालडोंगरी
पेवठा
पिल्कापार
पिंपळढोक
पिपळा
पिठेसूर
पोही
रहीमाबाद
रहिमपूर
रामा
रामपूर
रेंगापर
रिधोरा बु..
रुई
रुई खैरी
सालई गाधणी
सातनवरी
सावंगा
शंकरपूर
शिरपूर
शिवा
सींदिविहीरी
सोनेगाव बोरी
सोनेगाव लोधी
घर क्रमांक / House No.:
रस्त्याचे/गल्लीचे नाव/क्रमांक / Street:
पिन कोड / Pin No.:
*
अर्जदाराचे रुग्णाशी असलेले नाते / Relationship with Patient:
*